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フォーサイツコンサルティング代表浅野睦BLOG
▲フォーサイツコンサルティング　代表　浅野 睦Blog

リスクマネジメント協会

株式会社ビジネス・ブレークスルー



■ 　事故やヒヤリハットの記録方法がわかります
■ 　事故の要因分析方法を学ぶことができます
■ 　対策を立てる上で効果的な委員会運営が可能になります
■ 　危険予知トレーニングを行います
■ 　確認ミスを減らす具体策が実行できるようにします
■ 　ホウレンソウを機能させるようにします
■ 　マニュアルのつくり方がわかります
■ 　困難事例のリスクに強くなります
■ 　指導監査に強い組織になります
■ 大切なことは、スタッフの行動を変えること。 そのために、私たちができることとは？

どんなに優れた仕組みも、実行されなければ意味をなしません。
私たちフォーサイツコンサルティングは、実施するスタッフ一人ひとりが改善の必要性を認識し、
主体的に取り組むことができるように、具体的にサポートすることに重きを置いています。

私たちは、仕組みづくりの段階から参画し、検討すべきテーマについてさまざまな角度から関係者に働きかけ、意見を吸いあげ、スタッフの皆さまとともに解決策をつくりあげます。
そのことにより、スタッフ一人ひとりに主体的な意識が芽生え、改善に向けて確かな一歩を踏み出すようになるのです。

例えば、ホウレンソウ（報告・連絡・相談）がうまくいっていない組織があるとします。
「ホウレンソウを徹底しよう」といったキャッチフレーズのようなかけ声だけでは、ホウレンソウがうまく機能するようにはなりません。

どのようなことが起きたら、いつまでに誰に報告しなければならないのかといった「報告のルール」を決める必要があります。

そして、報告するためのツールをつくり、責任者が報告された事実の確認やレビューなどを行うといった仕組みをつくることで、「ホウレンソウ」がスタッフの具体的な行動になるのです。

私たちは、こうしたルールづくりやツールづくりを現場スタッフの皆さまと話し合いながら一緒につくるお手伝いをいたします。もちろん、リスクマネジメントに必要な要素は、こちらから具体的にアドバイスをいたします。


介護リスクマネジメントの構造

介護リスクの対応をどのように考えればよいかを構造として解説しましょう。
「介護リスクマネジメントの構造」を図にしてみました。

この図は、介護リスクを考える際に表面的な対応に終始してはならないことを表わしています。
三角形の絵は「氷山モデル」といって海に浮かぶ氷山に例えています。
三角形の真ん中より少し上に線が引いてありますが、これが氷山で言う海水面に例えています。
利用者から見える部分と見えない部分を分ける線ということです。

提供される介護は目に見えますので、利用者の可視領域として表現されています。
線より下の部分は介護事業者の組織内部ですので、目には見えません。
実際にリスクとして表面化する部分は、例えば「事故」のように目に見えます。
この目に見える事故などのリスクは、目に見えない領域が影響することで発生していると考えるということです。

事故の原因として最も表面に近い部分にあるのが、「現場職員の技術、知識、ノウハウ、経験」といったものです。
介護の技術や知識などが未熟であるために事故が起きるということですが、実は介護リスクはこのような表面的な事象だけが問題なのではありません。

その技術や知識といったものを支えるものとして「マニュアル、業務プロセス、教育活動、組織」といった「仕組み」が機能しているかどうかが問題となります。

マニュアルや業務プロセスが適切であれば、ヒューマンエラーなども防ぎやすくなるということです。
ここで言う業務プロセスには、申し送りや記録、指示系統などのシステムなども含みます。
さらに、これらの仕組みを支える概念として「リーダーシップやマネジメント」が機能しているかどうかが問題となります。

例えば、現場リーダーがヒヤリハットレポートをよく分析して再発防止に向けて適切に指示をしている組織では事故は少ない傾向があります。

仕組みを動かすエンジンのような役割が重要なのです。そして、そのエンジンのようなものを動かしているのが介護事業者としての「理念や方針、社会的責任」といった精神的な概念です。
これらの事業者内部に潜む見えない要素がリスクに大きく影響しているというわけです。

リスクマネジメントを構造としてとらえ、表面的な問題の解決に追われるのではなく、根本的な問題の解決につながるようにする必要があります。

事故防止
＜医療安全委員会等で事故の要因分析を行う際に、よくある問題＞

1.事故やヒヤリハット情報分析が、集計になってしまっている。
2.事故防止策が、「今後は、しっかり注意する」といった記述で終わっている。
3.現場からヒヤリハット報告が上がらない。
4.同じような事故が続き、いつも同じ話ばかりしている。
5.委員会で話し合っても結論が出ない。

これらの問題は、体系化されたリスクマネジメントが導入されていないために生じることです。
個別にどのように考えればよいかを解説します。


１．事故やヒヤリハットの情報分析が、集計になってしまっている。

多くの事業所で見られることですが、例えば「今年度に発生した事故の中で最も多かったのが転倒事故で３５％、次に転落で２１％、服薬ミスで１２％…」といった具合に、起きた事故の集計を中心に行っているケースです。
集計も必要なことですが、重要なのは集計よりも要因の分析です。
「事故がなぜ起きたのか、どういう仕組みが機能しなかったから事故に至ったのか」といった要因がわからなければ事故を予防する対策は打てないからです。


２．事故防止策が、「今後は、しっかり注意する」といった記述で終わっている。

意識付けだけでは事故は少なくなりません。注意力や集中力には限界があるため、有効な対策になりえません。
注意しなかった要因は何かを分析して、その要因を取り除くことや、「しっかり注意する」とはどういう行動をとることなのか、注意を向けるために直前の作業を見直せないか、などを具体的に示さなければなりません。


３．現場からヒヤリハット報告があがらない。

ヒヤリハット報告があがらない理由の本質的な課題は、ヒヤリハット報告が具体的な事故の予防に活かされていないことです。
さらに、ヒヤリハットをあげたからといって認められるわけでもなく、共有されて他のスタッフが役立ったと声をあげるわけでもなければ、だんだん報告する方が馬鹿らしくなってきます。
まして、ヒヤリハットを報告して怒られでもしたら、もっとあげなくなるでしょう。
本来、ヒヤリハット報告ができたということは、「リスクの予見ができていた」ということです。
ですから、ヒヤリハット報告をすることができたスタッフには、「リスクをみつけてくれてありがとう」と褒めるくらいのことがあってもよいことです。 「ヒヤリハットがあがらない」と嘆く前に、自分たちの組織がヒヤリハット報告をしにくくしていないか振り返る必要があります。


４．同じような事故が続き、いつも同じ話ばかりしている。

事故は繰り返されます。有効な対策が講じられないままにしていれば、必ず再発します。
同じような事故が続くということは、対策が有効でないか機能していないかのどちらかでしょう。
特に転倒事故は繰り返されますので、転倒事故発生のメカニズムに照らし合わせて分析を行い、転倒を起こす要因に対して有効な策を講じる必要があります。

また、どうしても防げない事故もありますので、予見できるもので防ぎえない事故は、あらかじめ説明と同意を行い、事業所としてのリスクを最小化することも求められます。

転倒事故発生のメカニズムについて知りたい方はこちら。


５．委員会で話し合っても結論が出ない。

事業所の中でリスクマネジメント委員会の役割が何であるかを再度確認する必要があります。
例えば、各現場があげたリスク情報から委員会が重要課題を抽出し、その課題に対して各現場が具体的な対策を講じるような場合は、委員会はその対策がどのように進められ、どのような効果をあげているかをモニタリングする役割があります。この役割について年間で計画を立てて情報を精査し、課題を明らかにして現場にフィードバックし、現場の状態を常に把握していれば、委員会で話し合って結論が出ないなどということにはならないはずです。
■　要因分析事例

事故の要因分析にはいくつか手法があります。ここではSHELL分析という最もポピュラーな手法を紹介します。

１件の事故は複数の要因によって引き起こされます。
これら複数の要因の特性に着目して分析する手法がSHELL分析です。着目する要因とは、環境、ハード、ソフト、利用者、職員という５つです。さらに、これらの５つの要因がなぜ起きたのかを深く掘り下げることによって、組織内部に潜む重要な事故の要因を導き出すことが可能となります。

事故の要因分析を適切に行い、
事故防止に役立てる仕組み導入へのお問い合わせはこちら。

■ 演習問題

次の問題に答えてください。　
模範解答は、弊社のセミナーでお伝えするとともに、メールマガジンのお申込みをいただければ無料にてお知らせしております。
問題１ ヒヤリハット報告書を書く目的は何でしょうか？　２つあげてください。
問題２ 事故報告書の対策欄に「今後はしっかり見守って、事故を未然に防ぐよう気をつける」と 書いてありました。問題点を指摘してください。
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確認のためもう一度ご記入ください。


■ 事例演習

次の事故事例の要因を分析し、再発防止に向けた改善策を考えてください。

ベテランのホームヘルパーのAさんが担当しているBさん（９４歳 女性）の事例です。

Bさんは認知症の症状が見られ、要介護度は２ですが、足腰が弱っていて自分ひとりでお風呂に入ることができません。血圧が高め（平均150）ですが、特に大きな病気をしているわけではありません。
ご自宅にある大きなお風呂が好きなので訪問入浴サービスや通所介護はあまり好きではなく、ご自宅でヘルパーのAさんに来てもらって入浴する計画を組んでもらっています。
Aさんは、いつものように入浴介助の準備をしようとしたところ、Bさんの顔色が少し赤く火照っていることに気づきました。Aさんは少し気になりましたが、以前にも同じような感じのことがあったけれど特に問題はなかったことを思い出し、血圧
などのチェックをせずにお風呂に入れました。

たまたまAさんは前の週に腰を痛めていたため、あまりしっかりとした介助ができなかったということでした。
さらにBさんの体調が少し悪かったからなのか、または浴槽内に置いてある椅子がしっかりしていなかったのか、Bさんはお風呂の中でバランスを崩してしまい、おぼれかかってしまいました。
軽いパニックとなり、お湯を飲んでしまったため呼吸困難となってしまいました。
慌てたAさんはBさんの腕を掴んで持ち上げようとしたところ、Aさん自身もバランスを崩して浴槽で転んでしまいました。
このためBさんは一瞬浴槽内に沈んでしまいました。
結果的に大量のお湯を飲んでしまい、救急車を呼んで近くの病院へ搬送しました。

一命は取り止めましたが、Bさんはこれがきっかけでお風呂に入るのを極度に嫌がるようになってしまいました。
それ以降、認知症がすすんでしまい家族からは大きな苦情となりました。